フリガナ　
氏名
実施機関
担当者氏名
生年月日 　　例）1979年08月22日
性別 　　
血液型 RH
本籍地
住民票登録地
入所前住所
緊急連絡先
氏名 続柄 住所 電話 職業
家族構成
氏名 続柄 住所 電話 職業
   
■　心身の状況

障害名
固定疾患名
（1） 　発生時期 例）2014年10月05日
（2） 　発生時期 例）2014年10月05日
（3） 　発生時期 例）2014年10月05日
（その他） 　発生時期 例）2014年10月05日
   

障害の原因
治療暦
疾病や怪我等の状況 （現在）
疾病や怪我等の状況 （既往歴）
障害・疾病・怪我等
の原因及び治療歴
疾病や怪我等による制限
医師の指示事項

その他特記事項
※感染症に関する事項は必ず明記
   


■　医療保険・各種年金・手帳
医療保険
記号・番号
保険証番号
身体障害者手帳
記号番号 等級
療育手帳
記号番号 等級
精神保健福祉手帳
記号番号 等級
年金
種類 記号・番号
   


■　身体状況・ＡＤＬ等　（できるだけ詳しく、具体的に記入して下さい）
身体機能 歩行 （）
上肢 （）
下肢 （）
手指 （）
言語 （）
聴力 （）
視力 （）
ＡＤＬ 洗面 （）
着脱 （）
食事 （）
洗濯 （）
入浴 （）
排泄 （）
失禁 （）
その他 認知症状 （）
意思の疎通 （）
金銭管理 （）
債務状況 （）
投薬管理 （）
喫煙 （）　*する場合は1日の本数を記入してください。
その他 　
補装具、補助具の使用・申請状況 　
   

■　入所にあたっての基本事項
入所を要する理由 　
入所予定期間 　
サービス提供方針 　
   
■　生活歴（生育歴、学歴、職業、入院歴、婚姻歴、その他等）
　
　　　　　　　　　　　　　　　　
■　保護歴
　
　　　　
■　福祉サービス利用歴(在宅・施設）
　
　　　　
■　サービス提供上の配慮事項など　その他特記事項